下面就是我们帮你搜集整理的有关临床实践技能病历书写规范：会诊记录的和会诊记录书写规范是什么的问答
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临床实践技能病历书写规范：会诊记录的书写要求
病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢 人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
手术前讨论是保证 质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。
一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关 参加（医务科 或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。
每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括：
（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。
（2）手术适应症（指征）。
（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。
（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。
（5）麻醉的选择。
（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。
家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书”。
会诊记录书写规范是什么？
会诊记录书写规范如下。
一、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他 机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
二、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
三、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者 机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见要具体。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
四、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
五、会诊记录应另页书写。
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